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细说儿童脊髓肿瘤之髓内肿瘤

儿童脊髓髓内肿瘤(Intramedullary Spinal Cord Tumors, 简称IMSCT)非常罕见,仅占所有中枢神经系统肿瘤的4~6%。大多数脊髓髓内肿瘤是良性的或者是低级别肿瘤,脊髓髓内肿瘤很少会发生转移。

脊髓髓内肿瘤可以发生在整个脊髓的任何位置,但是通常位于颈髓和胸髓,在腰髓比较少见。男女儿童的发病比例大致相同。

在组织学方面,大部分儿童脊髓髓内肿瘤是星形细胞瘤和室管膜瘤,其他不太常见的病理类型有:血管母细胞瘤、 神经胶质瘤、少突神经胶质瘤、室管膜下瘤、神经细胞瘤等。

儿童脊髓髓内肿瘤患者的初始发病症状很不显著,因此往往导致诊断的延误。患儿在疾病得到诊断之前的数月甚至数年里,会有一些轻微的症状和体征,包括:疼痛、虚弱、感觉异常、脊柱畸形、括约肌功能障碍(比如大小便失禁等)或者颈髓质症状,有时也会有神经功能缓慢恶化的情况。

由于脊髓髓内肿瘤比较罕见,它的诊断和治疗常常只能参考相关的其他中枢神经系统肿瘤的诊治方案。如果病灶可以切除,原发性的脊髓髓内肿瘤的主要治疗手段就是手术治疗。但是,手术也可能会给患儿留下严重的神经功能缺陷。这种肿瘤的综合治疗需要跨学科的专家联合确定治疗方案,比如儿科神经外科、神经肿瘤学、儿童神经病学和护理专家等。

流行病学及分类

在美国,IMSCT每年大约有100~200例新发病例,发病率不到人口的十万分之一。脊髓肿瘤一般被分为三类:

(1) 硬膜外:是最常见的脊髓肿瘤,但通常是转移性的;

(2) 硬膜内髓外:占所有原发性脊髓肿瘤的70%~80%;

(3) 硬膜内髓内:占所有原发性硬膜内肿瘤的20%~30%。

从性质上来分,胶质瘤占全部髓内肿瘤的80%。而胶质瘤又可以进一步细分为星形细胞瘤(60%~70%)和室管膜瘤(30%~40%)。星形细胞瘤在儿童中的发生率高于成人,而室管膜瘤在成人中更常见。血管母细胞瘤是第三种最常见的脊髓髓内肿瘤,占所有髓内肿瘤的2%~15%。转移性髓内肿瘤比较罕见,如果发生,一般是转移性自肺或者乳腺的肿瘤,大约只占所有髓内肿瘤的2%。不过有尸检报道指出,所有癌症患者中有0.9%~2.1%表现为脊髓髓内转移。因此,这些肿瘤的发病率也有可能高于最初的预测。

星形细胞瘤

脊髓髓内肿瘤中最常见的星形细胞瘤是一种浸润性肿瘤,其特点是脊髓-肿瘤界面不明确。星形细胞瘤可以在脊髓中形成一个空腔,并且可以发展成恶性程度高的病理亚型。星形细胞瘤最常见于胸段脊髓,其发病可能与神经纤维瘤病相关,多见于男性。成人中一般是高级别病变,越年轻病变的级别越低。成人的星形细胞瘤有25%可能发生恶性病变。

室管膜瘤

脊髓髓内肿瘤中的室管膜瘤可以从颅内脑室系统或脊髓内开始生长。源于脊髓的那些肿瘤也可能是来自颅内脑脊液中的肿瘤细胞的播散。室管膜瘤常见于儿童的颈髓部位, 发病率比星形细胞瘤相比要低一些。一项国外的研究发现,117例脊髓髓内肿瘤的患儿中,只有19例是室管膜瘤,占总数的16%。而随着年龄的增长,室管膜瘤的比例也会增加。

室管膜瘤(世界卫生组织WHO 定义II级)曾被发现可能含有SV40病毒的DNA片段。这一发现引起了广泛的关注,因为在1955年至1962年期间,曾经有广泛使用可能被SV40病毒污染的脊髓灰质炎疫苗的事件发生。然而,这些发现还没有得到其他研究人员的证实,SV40在室管膜瘤发病机制中的作用仍有待明确。

此外,脊髓髓内肿瘤也与一些遗传因素相关。检测各种基因突变对于理解临床表现并且开发新疗法治疗这些肿瘤会有帮助。其他与脊髓髓内肿瘤相关的临床综合症包括:神经纤维瘤病1型和2型(NF-1,NF-2)以及Von Hippel-Lindau疾病(VHL)。

临床表现

脊髓髓内肿瘤由于疾病的严重程度以及发病时期的不同,可以出现各种各样的不同症状,与肿瘤的生长速度、位置和纵向长度有关。

一般来说,如果患儿有双侧运动和感觉不良的情况,感觉症状并不涉及头面部而且经常伴随其他上运动神经元症状(比如抽搐、瘫痪等),就应该怀疑是脊髓髓内病变。

背部或颈部疼痛是脊髓髓内肿瘤最常见的表现。疼痛可能是由硬脑膜扩张和刺激引起的。疼痛会持续不断,每个患儿的感觉会有所不同。通常疼痛在仰卧位时经常变得更严重。

如果出现虚弱、痉挛和笨拙不灵活的症状,那说明肿瘤可能压迫到了神经根。如果肿瘤向颅内方向延伸,周围的颅神经可能受压,患儿会出现相应的感觉异常或感觉迟钝。比如舌下神经可以受到侧面肿瘤的压迫导致同侧舌麻痹萎缩。上颈髓周围的肿瘤还可以压迫副神经,导致胸锁乳突肌和斜方肌无力及萎缩(比如头部无力支撑转向一侧、肩部下垂、抬肩无力等症状)。发病可能是从某一侧开始,往往是从神经远端开始向上进展,再影响到另外一侧。还有神经根病变也与腰骶受累有关。脊髓髓内肿瘤中脑积水的发生率约为1~8%。脑积水可能是由于蛛网膜下腔出血或肿瘤梗阻引起。

其他临床表现包括上运动神经元瘫痪、温度感觉障碍、本体感受障碍和步态异常。肿瘤影响自主神经通路会产生交感神经和副交感神经的功能障碍(比如:心悸、憋气,消化不良、食欲不振、头痛、头晕、低烧、畏寒、高血压、低血压、呕吐、便秘、腹泻、失眠、耳鸣、腰痛、目眩、肌肉跳动、胸部有压迫感等症状)。

检查及诊断

脊髓髓内肿瘤的正确诊断对于提供最佳治疗和获得最佳疗效至关重要。磁共振(MRI)扫描是诊断脊髓髓内肿瘤的首选方法。室管膜瘤往往位于髓内的中央位置,并呈现对称扩张,弥漫性异质增强。相比之下,星形细胞瘤则倾向于偏心定位,可能表现出外生成分,可能是非增强或不均匀增强,或者有增强的结节。磁共振还能有助于确定是否存在脊髓-肿瘤界面,发现相关的囊肿或脊髓空洞症,这些信息都可以为进一步手术治疗带来很大帮助。

脊髓髓内肿瘤中最常见的病变是星形细胞瘤、室管膜瘤和血管母细胞瘤,其次是其他罕见病变。每个特定病变具有其自身的特点。由于疾病比较罕见,这些病变通常难以检测并且经常被误诊,导致患者治疗的延迟。此外,尽管具有标志性的病理特征,目前仍然对这些病变在放射学和临床诊断上难以明确鉴别。术前神经系统功能和肿瘤组织学是影响这些病变治疗结果的两个最重要的因素,对这些病变的深入了解对于早期诊断至关重要。

治疗

儿童脊髓内肿瘤的治疗方法主要是手术、放疗,及放疗联合化疗。

手术

手术切除是小儿脊髓髓内肿瘤的首选治疗方法。切除范围取决于每种肿瘤类型,因为一些肿瘤比如室管膜瘤、神经节细胞瘤和毛细胞星形细胞瘤具有较为清晰的边界,根治性切除术复发率较低。

而其他类型比如高级别星形细胞瘤,由于脊髓-肿瘤边界不清晰,则难以完全切除因此复发率较高。

放疗

许多报道认为放疗对于恶性脊髓肿瘤是有效的,然而放疗在儿童患者中的使用仍然有争议,原因是放疗可能导致局部复发、引起放射性脊髓病、脊柱畸形或者继发性肿瘤的发生。

在大脑肿瘤中,手术后放疗可以避免低级别的肿瘤肿瘤转变为高级别的肿瘤,但脊髓肿瘤中不太一样,低级别脊髓髓内肿瘤在没有放疗的情况下,几乎没有可能转变为高级别肿瘤。

因此,放疗可用于治疗未完全切除的低度恶性肿瘤的患者,尤其是在由于某种原因而不能再次手术或对于具有快速复发可能的肿瘤或高级别星形细胞瘤的情况下。在全切除或接近全切除的室管膜瘤和低级别星形细胞瘤中可以不使用放疗。

放疗联合化疗

由于儿童中对辐射的有害影响更敏感,化疗在儿童脊髓髓内肿瘤的治疗过程中发挥了重要作用。化疗一般是与放疗联合使用来治疗恶性髓内肿瘤的,然而这方面的效果有些不太确定。

据报道,儿童低级别星形细胞瘤对化疗方案的反应不一。法国儿科肿瘤学会设计了一项研究,用卡铂、丙卡巴肼、长春新碱、环磷酰胺、依托泊苷和顺铂等化疗药物治疗各种脊髓髓内胶质瘤,大多数患者有良好的无进展生存期,而且患者神经功能得到显著改善。

其他新治疗方案

为了更好地帮助脊髓髓内肿瘤患者,尽量延长他们的生命以及提高他们的生活质量,医学科学家们正在积极研究新的治疗方案,包括定向、局部给药和纳米医学技术等。这些以及其他未来的研究都将对这些恶性疾病带来更有希望的新疗法。

随访和预后

医生可以通过两个重要因素,判断儿童脊髓髓内肿瘤患儿在手术后未来的情况:

肿瘤的病理组织学分级;

术前神经功能状态。

术前有明显神经功能缺陷的儿童在术后更容易恶化。患有室管膜瘤(WHO II级)的儿童比患有星形细胞瘤(WHO II级)的儿童预后要好。而毛细胞星形细胞瘤(WHO I级)的患者比室管膜瘤患者的预后更好。

另外病人预后结果还取决于手术切除的程度以及肿瘤是否仅具有固体成分还是主要是囊性。30%的近全切除(切除约80%肿瘤)的脊髓髓内肿瘤可能在手术后5年内复发。切除越少,复发率越高。因此,定期的随访很重要。

一般良性脊髓髓内肿瘤应该每年随访。由于儿童的大多数脊髓髓内肿瘤都是良性的,因此通常每年随访一次就行了。此外,患儿家属应该注意观察肿瘤进展的表现,以便在怀疑复发的情况下及时就医。对于被诊断为恶性肿瘤的患儿,则需要更频繁的随访时间。

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推荐专家

广濑雄一

藤田医科大学医院 脑神经外科 教授

学术领域:脑神经外科、脑肿瘤

荣誉资质:日本脑神经外科学会 专门医

专业领域

脑神经外科、脑肿瘤,擅长高难度的脑深部肿瘤切除术、其他难治性脑肿瘤的多方位治疗

医生履历

1987年庆应义塾大学医学部 毕业

庆应义塾大学医院外科 研修

1988年济生会神奈川县病院脑神经外科

1989年足利红十字医院脑神经外科

1990年庆应义塾大学脑神经外科研究室 助手

1993年国立精神神经中心神经研究所 研究员

1995年足利红十字医院脑神经外科

1998年美国加利福尼亚大学洛杉矶分校脑神经外科

2003年庆应义塾大学脑神经外科 助手

2005年庆应义塾大学脑神经外科 讲师

2006年藤田医科大学脑神经外科 副教授

2010年藤田医科大学脑神经外科 主任教授

2013年藤田医科大学医院 副院长

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