癌症恶液质：机制与治疗（一）
自有医学史以来人们就已经知道患者逐渐消瘦的现象与心脏病和传染症等慢性疾病相关。这些在古希腊、波斯、中国和日本的医学典籍中均有记载。然而，似乎与人类的悠久历史没有关系，我们仍然没有掌握恶液质的完整病理学机制和标准的治疗方法。其主要原因是恶液质的发生所涉及的病因复杂，在解剖学上无法观察到整个病因，以及长期以来人们认为恶液质是伴随疾病进展的一种不可避免的状态，没有将恶液质作为治疗或研究的对象。
随着科学的发展，现在发现恶液质的发展与骨骼肌，脂肪组织，消化系统，中枢神经系统和免疫系统的各种分子机制有关。特别是癌症相关的恶液质方面，已经有研究提出肿瘤释放的液性因子理论，由肿瘤诱导的免疫应答和代谢变化参与了恶液质的病理生理。恶液质已被重新认识为一种独立的疾病，人们开始着手建立它的诊断标准和分期，并已经开始研究新的治疗方法。
伴随体重下降和食欲不振的癌症并发症
癌症恶液质指“在正常营养支持下无法完全恢复，导致进行性功能障碍”的状态。癌症恶液质被定义为以骨骼肌质量持续减少(无论脂肪减少或不减少)为特征的多因素综合症.。虽然饥饿也导致体重下降，其不同点在于癌症恶液质的骨骼肌合成与分解呈负平衡趋势，且安静时的能量消耗呈亢进状态(表1)。在进展期癌症患者中可以确认到有80%的患者处于恶液质状态，除了体重下降和食欲不振的典型症状外，还有化疗效果减弱，因副作用中断治疗进而影响生存率的。体重减少程度大的癌症患者预后更佳不好(图1)3，有必要对癌症恶液质进行积极的治疗。
对生活质量(QOL)和心理的负面影响
伴随癌症的恶液质明显造成患者的QOL下降(图2)。体重下降和食欲不振可能导致患者和家属之间在用餐问题上发生冲突(图3)，偏瘦的身体外表以及必须的细致食物导致患者羞于外出，造成他们在社会中处于孤立状态1,2。
癌症恶液质的3个阶段和早期介入
—诊断标准和Stage分类的要点与课题
2011年，欧洲的EuropeanPalliativeCareResearchCollaborative(EPCRC)发布了癌症恶病质的定义和诊断标准共识1。将癌症的恶液质分为前恶液质、恶液质和不应性恶液质的3个阶段。建议从第1阶段即前恶液质开始进行早期干预(表2)。
表2：EPCRC制定的癌症恶液质分期
EPCRC对恶液质的定义
具有正常的营养支持无法完全恢复，陷入进行性功能障碍，骨骼肌量持续下降(无论脂肪量是否下降)特征的多因素综合征。
EPCRC的诊断标准也有需要进一步探讨的问题。首先，标准对个体的体重变动考虑不足(日变动等)。其次，前恶液质和不应性恶液质的诊断标准不明确，只给出了临床特征。最后，肌减少症的诊断仅纳入了除脂肪体重./骨骼肌量的测量评估，没有纳入身体功能评估，而且老年人的肌减少症诊断与此标准不同，未加权考虑。而人种不同时除脂肪体重./骨骼肌量的正常标准与癌症不同。因此，在日常诊疗中需要仔细斟酌诊断标准(图2，图4)。
尽管该诊断标准仍然存在上述问题，但国际上已在诊断标准上达成共识，极大促进了今后的癌症恶液质诊治领域的临床研究和发展。
对恶液质开始干预的时间取决于癌种和分期。比如肺癌、消化道癌患者中，在诊断为进展期癌症的时已经有接近一半的病人可确诊恶液质.，希望从诊断的时刻开始介入。乳腺癌和血液癌症到临终都很难发生恶液质4,5 ，绝大多数人患者不需要早期对恶液质进行介入治疗。介入的结束时间方面，没有明确的医学证据，对非常虚弱的不应性恶液质患者进行过度的介入治疗可能会增加患者的身心负担，必须把握与姑息治疗的平衡，慎重评估风险与获益6 。还有待通过今后的临床研究解决那些未确定的课题。
1.4早期干预可以做些什么
—体重下降怀疑恶液质的治疗
癌症患者的体重减轻程度表现为很多形式，与癌症类型、其他基础疾病以及他们的治疗史相关(图5)。虽然EPCRC共识推荐“从前恶液质开始介入”，但是还没有对前恶液质的简便诊断方法。其次，医学界对如何缓解癌症恶液质的代谢异常问题也没有确立治疗方法。因此，现实的治疗策略应考虑多方面的可治疗因素。比如，化疗导致的口腔粘膜障碍、腹泻、恶心呕吐等影像经口摄取，此时对产生二次性饥饿的症状(nutrition impact symptoms：NIS)进行恰当的干预是治疗的第一步。早期干预阻止体重下降对维持抗癌治疗和预后的改善有意义。
