如果有基因突变，是先用靶向药物还是先化疗

我们就最常见的 EGFR 基因突变来说， 化疗和靶向药物用药的先后顺序经历了一个历史的发展过程。

起初， 建议先化疗后靶向， 其主要原因是靶向药物在上市之前进行的临床研究都是在化疗无效的患者中进行的， 没有先靶向 后化疗的数据。 随着临床研究的逐步深入， 发现在没有进行过化疗的患者中使用靶向药物一样有效， 也就是说， 先靶向后化疗也可以， 而且连续多个国际多中心的大规模临床研究均未看到先用或后用靶向治疗对于患者的生存有影响。 所以单纯从生存期的角度来说， 先化疗后靶向或先靶向后化疗都可以， 但先用靶向治疗的患者生活质量和疾病控制的时间可能会较先用化疗的患者有一些优势， 而先用化疗的患者的经济负担可能会相对较轻。 此时临床医师往往会根据患者的具体情况来选择是先靶向或是先化疗。

2014年的研究结果改变了先用靶向药物对生存期没有影响的历史， 在应用阿陆替尼一线治疗肺癌的临床研究中首次证实有EGFR 基因突变的患者如果先用靶向药物而后再化疗能够活得更长， 井且进一步的分析发现表皮生长因子受体19外显子突变的患者适合先靶向后化疗， 而21外显子突变的患者适合先化疗后靶向。 随后对应用其他EGFR一TKI药物的患者进行分析也发现了类似的现象。

所以， 现阶段我们建议19外显子突变的患者的治疗顺序是先靶向后化疗， 21外显子突变的患者的治疗顺序是先化疗后靶向。但对于患者身体条件不适合静脉化疗的21外显子突变者也可以选择先使用靶向治疗。 而对于 ALK、 ROS 突变阳性的患者， 现有临床数据都支持， 只要存在突变， 首选靶向药物。