日本达芬奇机器人治疗前列腺癌现状

第32届日本放射肿瘤学会年会

达芬奇手术机器人治疗前列腺癌 可减轻术后尿失禁等后遗症

自治医科大学医学部泌尿器科学部門 藤村哲也

局限性前列腺癌(肿瘤局限于前列腺中，尚未穿透前列腺包膜,无淋巴结和远处转移)的治疗通常采用外科手术或放射线治疗。外科手术中，近年来手术机器人辅助的内镜手术逐渐普及。而在放射疗法中，精密照射技术的进步，不仅可以攻击癌细胞，而且对男性泌尿功能和性功能的伤害也降至最低。

2019年11月,在日本名古屋举行的第32届日本放射肿瘤学会年会《前列腺癌的各种治疗方法与特征》的研讨会上，介绍了日本治疗前列腺癌的外科手术，以及各种放射疗法的现状。来自自治医科大学医学部泌尿器科学部門的藤村哲也先生在研讨会上介绍了目前日本使用手术机器人辅助治疗的情况。

前列腺位于膀胱和尿道的当中。前列腺癌手术(前列腺切除术)，即切除前列腺和精囊，连接膀胱和尿道进行吻合。由于前列腺周围有大量的神经和血管网,稍有不慎就可能引发大量出血,因此在泌尿外科手术中是公认难度较大的手术之一 。实际上，传统的开腹手术和腹腔镜手术都可能导致大量出血。

2012年，日本将“机器人辅助腹腔镜根治前列腺癌”纳入保险，并引入了手术辅助机器人“达芬奇”。“达芬奇”可以做到“减少手部颤动，增加视野角度”。而且，机器人的手臂活动范围比人更广，可以进行540度旋转。因此，可以确保膀胱和尿道的吻合，保留阴茎海绵体的神经以维持男性性功能。

在欧美国家，前列腺癌的治疗有5个目标。

①抑制肿瘤

②控制排尿

③维持勃起功能

④手术切缘阴性(手术切缘无残留癌细胞)

⑤无并发症

根据海外机构的大量数据统计，约80%的手术可以达到前3个目标，约70%的手术可以达到5个目标，这和日本的治疗效果相差不大。

藤村先生表示，在比较了490名开腹前列腺根治术(RRP)和418名机器人辅助前列腺根治术(RARP)患者的结果显示，RRP组手术切缘残留癌细胞的百分比为44%, RARP组为21%。即RARP将手术切缘阳性减半。在局部癌(pT2c)和浸润癌(pT3a)中，手术切缘阳性也明显较低。前列腺从膀胱颈部分底部，体部，尖部3个部位，尖部最容易发生癌变，而即使在尖部，RARP的手术切缘阳性率也很低。

由于手术摘除得很彻底，RARP组的PSA水平升高 (PSA复发率)的患者比例显著降低。无论从单变量分析还是多变量分析上看，与RRP相比，RARP在阻止复发上都做出了有意义的贡献。

座谈会中，藤村先生还介绍了一项比较手术治疗和放射线治疗的研究。试验招募了从2005年到2012年之间接受治疗的，临床分期T1-4N0M0的前列腺癌患者891人。根治切除手术患者569名和放射线治疗(外照射)患者322人，分两组进行了比较。手术治疗包括开腹手术，腹腔镜手术和RARP。放射线治疗包括使用CT等影像引导的3D-CRT(三维适形放疗)，和升级版的IMRT(调强适形放疗)

比较后发现，放疗组的中位年龄和PSA水平更高。而且在PSA，Gleason 评分， 和TMN分类的综合风险评定D’Amico分级中，放疗组中高危患者和接受激素治疗的患者更为常见。

分析结果显示：PSA复发率，手术组17.2%，放疗组6.5%。复发后，手术组也进行了激素治疗或放疗。PSA复发的定义为，手术组PSA水平在0.2ng/mL以上;放疗组PSA最低水平增加2.0ng/mL以上。与高风险患者的常规放射治疗相比，手术组的总生存率和肿瘤特异性生存率要好于放射治疗组。尤其是手术组的肿瘤特异性生存率非常好。通过多变量分析调查影响特异性生存率的因素结果表明，治疗方式(手术和外部照射)不同，结果明显不同。

另外， 也有研究将VMAT(容积旋转调强放疗， IMRT的一种)和RARP进行了比较。结果显示，在360名VMAT组和500名RARP组中，VMAT组的D’Amico分类上风险更高。接受激素治疗的患者中，RARP组5%，VMAT组62%。

基于上述PSA复发的定义，结果显示，VMAT组的PSA无复发生存期更高。但是另一方面，影像学中，RARP组的无复发期间(rRFS)更好。从单变量和多变量分析上看，根据治疗方式的不同，并无明显差异。总生存期上，RARP组比较领先，原因可能是放疗患者中出现并发症较多，实际上，VMAT组中死于其他原因的情况较多。

由此可见，在手术治疗和放射治疗的比较中，对于不同背景的患者来说，哪种方式更加有效并不明确。通常建议比较年轻的高危患者进行手术治疗，而老年人采用放疗。关于手术中常见的副作用之一的尿失禁，RARP组(每天使用1个尿垫，收集尿液20g)中，一半的患者在术后2个月左右可以控制排尿，一年以后约90%的患者都可以控制排尿。

因此，局限性前列腺癌的患者在选择治疗方式时，应当在知晓治疗的内容(包括是否需要住院等)，效果，副作用(排尿功能和男性性功能的影响等)等一系列相关信息后，结合自身的情况选择最适当的治疗方法。