日本乳腺癌学会发布《乳腺癌患者指南》2019年版（九）
《乳腺癌患者指南》2019年版
日本乳腺癌学会发布
翻译 富 啸
日本乳腺癌学会的专家委员会在编纂和更新诊疗指南的同时，成立专门分会负责编纂和更新面向患者的指南，截至2021年5月《乳腺癌患者指南》公布的最新版本为2019年版。患者指南意在为患者解读乳腺的发生、检查、诊断和治疗，推行规范化治疗，同时也帮助患者理解该疾病的性质和诊疗过程，以期待每位患者有更佳的获益。日本的乳腺癌的防治方面处于国际领先地位，2010~2012年间新发乳腺癌全分期平均5年相对生存率达到76.8%，其中Ⅰ期100%，Ⅲ期78%。日本乳腺癌诊疗指南及患者指南均采用循证医学方法对临床问题进行解读和诊疗推荐，因中国患者获取权威医学常识的渠道有限，诊疗资源匮乏，我们整理并翻译日本乳腺癌患者指南仅供大家参考(该指南并非诊疗标准)，希望更多的乳腺癌患者能科学对待乳腺癌的诊治，早日脱离恐惧，康复或提高生活质量和生存时间。
声明：本文内容不得做任何商业用途。
乳腺癌的发生与诊治牵涉众多因素，以下我们按9大项64个问答的形逐一解读患者的需要掌握的常识。
Q33. 乳房手术后为什么要进行放疗?
Answer针对保乳手术后、全乳房切除术后的胸壁、腋窝放疗，目的是为了降低复发率。无论术式，推荐乳房肿块超过5cm，或者有腋窝淋巴结转移的所有乳腺癌患者接受术后辅助放疗。
解读
保乳手术后的放疗
保乳手术仅可以起到肉眼可见肿瘤的切除，辅助放疗可以减少肉眼不可见的无法切除的癌细胞。联合使用手术和放疗可以降低乳房内复发的风险。
关于保乳手术后是否需要放疗，全世界做了很多临床研究。术后用显微镜观察切缘，如果切缘无癌细胞，再经过放疗的，可以将乳房内复发风险降低1/3。这样可以提高生存率。然而，这并不能100%确保今后乳房内不再复发乳腺癌。手术切缘阳性的，腋窝淋巴结转移的，以及年轻的乳腺癌患者复发风险高。目前，也有建议对有腋窝淋巴结转移的患者预防性照射锁骨上淋巴结的。对于非浸润性乳管癌的患者，也推荐术后放疗预防复发。
全乳房切除术后的放疗
全世界也有很多临床研究证实，对于乳房全切除的乳腺癌患者，当评估其发生胸壁或淋巴结复发的风险高时，也推荐术后辅助放疗来降低复发风险。乳房全切除后，如果发生了胸壁或者锁骨上淋巴结复发的，癌细胞有从复发病灶扩散至全身的危险。放疗可以降低这种风险，增加治愈几率。应该对局部复发风险高且无远处脏器转移的乳房全切除患者进行放疗。
对乳房肿瘤的大小和淋巴结转移状态进行评估，可以选出应该接受术后放疗的患者，她们的局部复发和淋巴结转移风险不同。有腋窝淋巴结转移，或者乳房肿瘤超过5cm的乳腺癌患者在术后局部复发的风险更高，术后经过化疗、内分泌治疗和放疗可以降低复发风险以及远处脏器转移的风险。相反，无淋巴结转移和肿瘤很小的患者，复发风险小，术后放疗意义不大。
Q34. 如何进行术后放疗?
Answer通常，对手术后的乳房进行约2Gy×23~25次的放射线照射，总放射线量为46~50Gy。也可以增加单次照射线量，通过15~20次的分割照射方法放疗。有腋窝淋巴结转移的，还可以对锁骨上淋巴结进行预防性照射。
解读
保乳手术后的放疗如何选择照射范围
放疗仅对照射范围内的区域有效，有效且副作用最小的放疗需要做非常精细的放疗计划，全乳房照射是标准的治疗方法。最近，欧美开始尝试肿瘤周围的照射方法，但还不知道长期效果和副作用是否与全乳房照射一致。
术后放疗的线量和照是时间怎样最合适
术后全乳房照射通常使用线量为50戈瑞，每天照射2戈瑞，周一至五照射，共5周。这种多次照射的方法叫做分割照射，每次接受的放射线量很小，对正常组织影响小，照射时间短，不需要住院治疗。放疗的照射线量，分割次数是有标准的。保乳手术后的辅助放疗每次照射2戈瑞，共照射50次，杀灭微小癌细胞就有效了。在整个疗程中如果长期中断，疗效就会下降。加拿大和英国采取总计42.56戈瑞的16次照射，和40戈瑞的15次照射方法，日本采用每次2.5~2.75戈瑞，共照射15~20次的照射方法(总线量不超过50戈瑞)。肿瘤小于5cm，无淋巴结转移，不接受化疗的50岁以上患者，推荐采取放疗措施。
全乳房切除的是否需要追加照射肿块周围
全乳房放疗后是否追加肿瘤周围组织的照射，可以降低复发风险。对全乳房进行高线量照射的副作用更大，因为乳房内复发经常出现在肿瘤周围，因此对肿瘤周围进行高线量照射后，严重副作用少且降低了复发风险。通常，切缘阳性的乳腺癌治疗需要追加手术，而略微的切缘阳性可以用放疗代替追加手术，照射线量为10~16戈瑞。切缘阴性的追加照射也可以降低复发率。越年轻的患者乳房内复发的风险越大，推荐切缘阴性患者也接受追加照射。
是否有必要照射乳房意外的区域
推荐腋窝淋巴结转移4个以上的接受锁骨上窝放疗。1~3个淋巴结转移的，最好也接受锁骨上窝放疗。医学报告指出，有4个以上腋窝淋巴结转移的乳腺癌发生锁骨上淋巴结复发的风险高于1~3个淋巴结转移的。美国和日本的指南也推荐锁骨上窝放疗。对于腋窝淋巴结转移1~3个的，评估病理学的恶性度、肿块大小等其他风险因素后来决定是否进行锁骨上窝放疗。
但是，腋窝淋巴结廓清手术后再进行腋窝放疗的，并不能提高疗效，反而容易手臂、肩部的淋巴水肿。不推荐腋窝淋巴结廓清后追加放疗。
何种情况下可以省略保乳术后的放疗
准确精密的放疗是安全的，患者只需要花点费用和时间，副作用轻微。如果医生评估不放疗也不会增加复发风险，就不需要术后放疗。比如患者年龄超过70岁、肿瘤小于2cm、预估内分泌疗法很有效，预测乳房内复发风险小的乳腺癌可以省略术后辅助放疗。但是，临床对照研究中发现，接受术后放疗的患者比不放疗的普遍乳房内复发率低，差距很小，生存率一致。
Q35. 乳房全切除术后的辅助放疗是怎么回事?
Answer乳房全切除后的辅助放疗对胸壁和锁骨上窝照射，放射线量46~50戈瑞，分割照射5周完成所有放疗。
解读
何种情况需要放疗
肿瘤超过5cm，有腋窝淋巴结转移的乳腺癌，即使做了全乳房切除，在胸壁和周围淋巴结复发的风险也高。推荐对这些高风险患者实施术后放疗。腋窝淋巴结转移1~3个的推荐放疗，超过4个的强烈推荐术后放疗。如果患者实施了乳房再建，有腋窝淋巴结转移的，经过放疗后并发症风险增加，特别是使用人造物种植再建的患者风险最高。
照射范围怎样才最合适
放疗仅对照射区域有效，照射范围的规划对有效且副作用最小至关重要。目前，标准治疗的照射范围是整个胸壁和锁骨上窝。有时，怀疑肿瘤没有完全切除干净时会对肿瘤周围追加照射，以减少复发率。虽然胸骨旁边的内胸淋巴结转移案例较少，因肿瘤的位置等因素，有时也会对内胸淋巴结追加照射。腋窝淋巴结廓清术后再照射该区域并不能降低复发率，反而增加手臂的副作用，不推荐该区域的放疗。
照射线量和时间
对胸壁和锁骨上窝的照射采用每次2戈瑞，总线量46~50戈瑞，5周完成的分割照射方法。分割照射对正常组织的伤害更小。每次照射只需要1~3分钟，不需要住院治疗。照射线量与分割次数，照射时间决定了放疗的效果。以试图杀灭手术后可能残缺的不可视的微小癌细胞为目的的放疗，通常都会采用2戈瑞，5周，共计50戈瑞的方式。每日持续照射后微小癌细胞会逐渐消失。在整个疗程中，如果中途较长时间暂停放疗，将降低疗效。
Q36. 术后放疗有哪些副作用?
Answer乳腺癌放疗过程中和放疗后出现的副作用有皮炎、疲乏、放射性肺炎等。大多数患者发生皮炎，程度均较轻。也有其他副作用，但很少发生。
解读
放疗过程中和放疗结束后的早期副作用
放疗后的副作用多数发生于照射区域，包括残存乳房、胸壁、淋巴结区域。无脱发、眩晕症状，少有恶心、白细胞减少症状。放疗时被射线照射的部位不会发生疼痛和发热。放射线不会存留于体内，照射后与婴儿接触是安全的。照射期间有的患者会感到疲乏无力，但不怎么影响日常生活和工作。放疗开始后2~4周期间，放疗区域的皮肤出现被太阳烧伤般的发红，发痒。乳房全切除的放疗范围比保乳切除的大，皮肤副作用更强一些。也有皮屑脱落、起水泡的现象，放疗结束后约2周自行缓解。被照射区域的皮肤颜色会变深，皮脂腺和汗腺受到损伤，触摸温度更高一些，皮肤干燥。保乳手术后经放疗，乳房整体变得肿胀一些，有的变硬，有痛感，多数患者可自行缓解，对生活并无大碍。放疗锁骨上窝时射线会通过食管(特别是照射左侧锁骨上窝的)，会发生一过性的咽喉不适和吞咽疼痛。
放疗过程中和放疗结束后早期的注意事象
疲乏无力时不要勉强自己，应该休息。皮肤发红发痒时冷敷是否有效并不明确，但如果能缓解症状可以冷敷，注意温度不可过低。皮肤痒不可抓挠，轻拍打可以缓解，可以涂抹医生处方的软膏，不可自行使用药物和化妆品。放疗后的皮肤变得脆弱，不可黏贴膏药和湿布。洗澡时不能用力搓洗。发生放射性食管炎的应避免过热、酒精和辛辣食物的刺激。放疗期间在皮肤上做的记号需要保存至放疗结束，记号不清晰时也不要自行描画，放疗后不要用力搓洗，等待记号自然消失。
放疗结束数月以后的晚期副作用
放疗后数月甚至数年中都有发生副作用的可能，发生很严重的副作用的概率很低，不用担心。放疗结束后6个月以内发生的副作用与放疗期间发生的副作用归类于早期副作用，6个月以后发生的副作用归类于晚期副作用。
放射性肺炎的发生率约1%，器质性肺炎的发生率约2%。典型的放射性肺炎发生于放疗结束后的6个月以内。器质性肺炎也常发生于没有被放射线照射到的部位，范围较广，肺炎时间长。这两类肺炎都伴有持续性的咳嗽和微热，还可能有胸痛、呼吸不畅、疲乏等症状。这些肺炎痊愈后会在肺不留有长期的痕迹。
因为照射区域的皮肤分泌汗和皮脂减少，皮肤温度升高，皮肤干燥，有时发痒。可涂抹保湿膏缓解。
保乳手术放疗后有的乳房会略为缩小，多数人丧失分泌乳汁的更能。手臂的淋巴水肿与手术方法有关，首付范围越大发生几率越高。放量经常会照射到心脏，精密放疗几乎不会引起心脏梗死等心脏病。
放疗结束数月以后的注意事项
出现持续的咳嗽和微热时需要怀疑放射性肺炎，请尽快就医(尽可能前往实施放疗的医院)。就诊时向医生传达经过放疗的信息，很重要。得当的治疗可以治愈放射性肺炎。皮肤即使没有发红、发痒，最好也进行保湿，保湿可以预防皮炎，提高皮肤的免疫力。
关于因放疗诱发的继发性肿瘤
因乳腺癌治疗而引发的恶性肿瘤叫做继发性肿瘤，也称二次肿瘤。有过乳腺癌治疗经历的患者比未发生过乳腺癌的人发生二次肿瘤的几率高。实际上发生继发性肿瘤的患者非常罕见。术后放疗的获益远远大于继发性肿瘤的损失。