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日本乳腺癌的三维治疗策略

日本就医网 2019-12-30 13:15:54发布

乳腺癌发生率在亚洲女性癌症中排名第一,日本就医网的医学小编给大家介绍下日本的治疗经验,希望患者能从一开始就制定科学的个性化方针策略,可以获益更多。

根据复发风险选择合适的治疗方

原发性乳腺癌(乳管/小叶)的治疗方法包括手术治疗,内分泌治疗,化学疗法,分子靶向药物治疗、放射治疗和免疫治疗,通常会将这些方法组合出招,不同的状态所用招式不同。外科手术和放射疗法是局部治疗方法,适用于非侵入性癌症,其中癌细胞存在于乳腺导管或小叶中。对于癌细胞浸润乳管或小叶周围组织的,须有防复发意识,全身性疗法,如术后的化疗能起到抑制微小癌细胞的作用。如果癌细胞已经扩散到其他器官,就只能以药物治疗为主了。

并非对所有浸润性乳腺癌患者都进行手术后治疗(全身性的辅助治疗,如化疗),手术后需要评估复发风险,需要全身性治疗的,权衡疗效和副作用的平衡,选择治疗方法。术后评估是非常重要的信息,不推荐对基线风险较低的患者进行全身治疗。

在术后的化疗方法中,通常使用CMF三药联合方案(环磷酰胺,甲氨蝶呤,氟尿嘧啶),或者蒽环类化疗药物。在此基础上可以加入紫衫类药物和靶向药物,如曲妥珠单抗。根据临床试验的数据分析,与仅进行手术相比,CMF方案可使术后年复发率降低24%。与CMF相比,蒽环类和紫杉类药物的治疗可进一步降低复发率。

日本爱知县癌症中心公布的与复发风险相关的数据如下。对于仅手术,而术后不治疗(1964年至1992年)的,非浸润性0期乳腺癌的十年的生存率为97.4%,浸润性癌症的I,II和III期的存活率逐次下降,I期=83.1%,IIA期=76.0%,IIIB期=28.5%。这些都是复发风险评估的参考数字。

爱知县自从2004年开始对乳腺癌术后进行全身药物治疗开始,数据就好看很多了,2004-2011年共有3617人的统计数据,手术十年存率IIA约为90%,IIIB期为60.9%。毕竟多数乳腺癌患者发现时并非早期,科学地辅助治疗可让患者获益。

根据癌细胞分型选择治疗方案

诊断乳腺癌时,要根据肿瘤的大小、扩散程度、淋巴结转移和脏器有无转移来确定病程所处的阶段,也就是分期。即使同一分期的乳腺癌,复发的风险取决于癌细胞的性质,有效药物也有所不同。癌细胞的性质可通过病理诊断、基因诊断来分析,激素受体(HR)是阳性还是阴性,HER2是阳性还是阴性,将乳腺癌至少可分成四个亚型。这些分别称包括:Luminal-A(ER阳性和/或PR阳性,HER2阴性),Luminal-B(ER阳性和/或PR阳性,HER2阳性),HER2过表达型(ER和PR阴性,HER2阳性)和TripleNegative(ER、PR和HER2均为阴性,俗称三阴性乳腺癌,缩写TNBC)。

预后因亚型而异,Luminal预后较好。每种亚型对药物治疗的敏感度也不同。Luminal的内分泌抑制药物疗效较好,但化疗的作用有限,并且有数据显示,术后使用紫杉类药物与不使用紫杉类药物的的无病生存期没有变化。相反,三阴和HER2过表达型乳腺癌使用紫杉类药物对抑制复发有作用。

关于乳腺癌术前化疗,也因亚型不同有所选择,HER2过表达型的术前化疗预后相对更好。Luminal型乳腺癌,仅用化疗使肿瘤消失(完全有效)的占13%,但是HER2过表达型的完全有效率可达到67%。因此,对于HER2阳性的乳腺癌,可以通过在手术前进行化学疗法来减小肿瘤的大小,从而手术伤痕范围更小。

根据患者的个体情况计划治疗方案

在制定乳腺癌的治疗计划时,尤其是在药物选择方面,需考虑患者的个体情况。年轻人是否要保留卵巢功能为将来的分娩做准备,以及治疗方法是否具有长期安全性,例如继发性癌症的发生风险。对于老年人,还需考虑并发症,例如心脏病,肾脏疾病,呼吸道疾病和认知功能障碍。此外,也有必要考虑治疗费用,就诊时间,工作,育儿和护理等患者的家庭环境以及遗传性肿瘤的可能性。治疗策略的制定,已经进入了一个三维立体的,考虑多方因素的时间。

根据乳腺癌的遗传性选择治疗方案

癌症的发生,有一部分是与家族的遗传因素相关的。遗传基因倾向于乳腺癌或卵巢癌的统称为“遗传性乳腺癌卵巢癌综合症(HBOC)”。基因测试可用于诊断HBOC。在乳腺癌中与家族性遗传有关的除了HBOC,还有考登病,Li-Fraumeni综合征,Peutz-Jeghers症候群和遗传性弥漫性胃癌。

确诊乳腺癌的,经询问家族史怀疑遗传的,治疗前做基因检测更合理。HBOC的致病基因为BRCA1和BRCA2,诊断HBOC的做全乳房切除术更好,同时在术前对妇科进行精密检查,治疗更安全。

除HBOC外,遗传性肿瘤也与治疗方法的选择密切相关。如对Peutz-Jeghers综合症的患者进行了放疗可加大继发性癌症发生的可能。而乳房切除术后,通常会进行放射治疗。

与乳腺癌基因突变相关的有效药物

已经发现,当存在特定的基因突变时,某些药物会非常有效。去年获准用于乳腺癌的PARP抑制剂奥拉帕尼和铂类化疗药物对BRCA1/2基因突变的乳腺癌有效。奥拉帕尼的适应症是BRCA突变且HER2阴性的二线治疗。高频微卫星不稳定性(MSI-High)实体肿瘤也可以用免疫类药物PD1抗体。此类病人DNA修复功能障碍,也包括MSI-H的乳腺癌患者。

为了使用这些药物,有必要测试该基因作为伴随诊断,以预测药物的作用。即使现在,当使用分子靶向药物曲妥珠单抗时,我们仍在研究癌细胞中HER2蛋白的过度表达和HER2基因的扩增。但是,对于PARP抑制剂,必须检查种系中“出生基因”的BRCA1,2基因。

多数乳腺癌的进展缓慢,通常早期发现并通过标准治疗,患者获益很大。选择治疗方法取决于乳腺癌的进展程度和亚型,包括遗传因素等诸多因素。

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