日本如何看待局部晚期胃癌的新辅助化疗（NAC）

新辅助化疗，也称“术前化疗”。顾名思义，就是在实施局部治疗方法(手术或放疗)前先进行全身化疗,英文缩写NAC。*以下用NAC表述。目前，卵巢癌、骨与软组织肉瘤、直肠癌、膀胱癌、乳腺癌和非小细胞肺癌等都有成功的病例。

*术后或放疗后进行的化疗叫做辅助化疗。

对于早期肿瘤患者通常可以通过局部治疗方案治愈，并不需要做新辅助化疗;对于晚期肿瘤患者因已失去根治肿瘤的机会，通常也不采用新辅助化疗的方法。新辅助化疗主要适用于中期肿瘤患者，以期待通过先做化疗使肿瘤缩小，再通过手术或放疗等治疗方法治愈肿瘤，从而延长患者的生存期。

关于胃癌，我们知道，可切除的局部晚期胃癌的标准治疗方法为“胃切除+D2淋巴结廓清术+术后辅助化疗”。但真实世界中pStageIII期胃癌的治疗效果并不理想，而新辅助化疗(NAC)是值得期待的治疗方式，而且已经被广泛认可，临床医学界已经开发出多种方案。世界各地也都在开展“围手术期治疗方法”的临床试验。

目前世界各国对术后辅助化疗方法相对统一，而对NAC各持己见，其主要原因来自证据不够充分，次要原因来自世界各国医疗条件不同，人种不同，胃癌分期的构成比有所不同。

日本的胃癌治疗一直被我国广泛参考，以下结合第77届日本胃肠外科学会共识会议上的专家观点，浅谈“NAC对晚期胃癌的意义”。

为什么NAC是欧洲的标准治疗，而不是日本的标准治疗?

① 目前没有确凿的证据。

在欧洲，“NAC→手术切除”是局部晚期胃癌的标准治疗方法。

日本的标准方法仍然是“手术→术后辅助化疗”。

日本胃癌诊疗指南第6版的观点：虽然NAC能提高部分pStage III胃癌患者生存率，但目前还没有确凿的证据，故无法将NAC作为标准方案推荐给临床。

欧洲医学肿瘤学会(ESMO)指南根据临床试验结果将非T1N0可切除胃癌患者列为围手术期治疗的候选者。在名为MAGIC的Ⅲ期试验中，NAC+手术+ECF(表柔比星、顺铂、5-FU)辅助化疗组的生存预后优于单纯手术组，死亡风险降低25%。第Ⅱ/Ⅲ期的FLOT4-AIO试验中，术前和术后实施FLOT方案(5-FU/亚叶酸、奥沙利铂、多西他赛)化疗比ECF/ECX方案疗生存预后好，死亡风险降低23%。

②日本的早期胃癌诊断率高于其他国家，不应该对较早期患者实施NAC。

在日本和韩国，超过50%的胃癌在早期就被诊断出来，需要谨慎选择适合NAC的患者。术前影像诊断的胃癌分期和术后病理诊断的有时不同，即术前诊断的准确度不高的问题还没有克服，不应该对较早期患者实施NAC。

《依据》

JCOG1302A试验验证了III期胃癌的术前诊断精度。主要研究终点为cT3/T4诊断中的pStageⅠ期诊断率(c为凭借影像诊断工具判断的分期，即预估分期，p为术后病理诊断的真实分期)。预计误诊率低于5%，但试验结果却为12.3%。因此无法将cT3/T4作为选择NAC标准，只建议对cT3/T4和cN1/N2/N3的患者“可考虑实施NAC”。

③日本胃癌术后辅助治疗成绩优越。

S-1和DS(多西他赛+S-1)是日本胃癌术后辅助化疗的标准方案。它们对pStage II/III具有足够的效果，这导致在局部晚期胃癌中很难证明NAC的疗效比术后辅助化疗优越，且NAC可能造成肿瘤进展而失去手术可能。

《依据》

在研究辅助治疗的ACTS-GC试验中，术后服用1年S-1比单独手术的死亡风险下降33%(但pStageIIIB的死亡风险仅先将21%，5年无复发生存率<40%。为了进一步找到更好的证据，后来日本为pStage IIIA、IIIB和IIIC患者又开展了JACCRO GC07(START-2)试验，结果证明DS方案优于口服1年S-1，比起S-1，DS进一步降低了37%的复发风险，最近更新的数据显示DS组的3年无复发生存率为67.7%，S-1组为57.4%，死亡风险下降25.8%。

从欧洲的临床试验数据来看，使用ECF实施围手术期治疗比单纯手术的死亡风险下降25%，FLOT方案围手术期治疗比ECF/ECX方案的死亡风险进一步下降23%，比S-1方案的死亡风险进一步下降21%，DS方案也比S-1方案的死亡风险下降26%。从这些结果来看，排除患者个体因素后，对与pStageⅢ的围手术期治疗，FLOT方案与DS方案的疗效相似，术后DS方案已经足够优秀。当然，SOX、FOLFOX、CAPOX用作术后辅助疗法时与DS疗效相当。

不可否认：NAC是很有前景的局部晚期胃癌治疗选择

NAC有其优势。NAC全身化疗比辅助治疗开始得早，因此更可能给予患者更强的治疗方案。而且现实中存在因胃切除手术导致患者发生并发症或身体状态恶化，从而无法实施辅助化疗。特别是高龄患者中容易发生该情况。