浅谈乳腺癌的不同类型及其治疗策略《二》

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Luminal A 型的治疗策略

Luminal A 型，激素受体阳性，HER2阴性，Ki-67值较低，与其他类型相比预后最好。激素药物更有效，化疗效果较差。

根据大规模临床试验的结果显示，pCR可能与激素受体阳性乳腺癌的预后没有很好的相关性。可能因为与其他类型相比，激素受体阳性类型本身预后就好，所以没发现明显的相关性。另外，肿瘤变小后可采取保乳手术，而对于激素受体阳性来说，手术后虽然癌细胞体积减小，但仍有可能残留散在的癌细胞。而在这种情况下，手术切除范围也不会有太大变化。从以往的数据来看，大约40%的激素受体阳性乳腺癌能够转化为乳房部分切除。

*pCR：病理完全缓解(pathologic complete response)，是新辅助化疗疗效评价的重要指标。

目前，Luminal A 型的药物治疗正在朝着去除化疗的方向发展。该类型中有许多人其实不需要化疗。研究发现，当对医生认为需要进行化疗的患者进行Oncotype DX 测试时，大约30%的患者测试结果显示不需要化疗。因此，对于Luminal A型，可以考虑先进行手术，然后使用Oncotype DX测试来确定术后是否需要进行化疗。

关于内分泌疗法，手术前给药尚未成为标准治疗，通常是在术后化疗完成后进行。绝经前患者使用抗雌激素药物他莫昔芬5 ~10年。绝经后患者使用芳香酶抑制剂。手术后，对于接受化疗的绝经前女性，合并使用抑制雌激素分泌(造成人工绝经)的LH-RH激动剂5年。对于治疗期间绝经的女性，对比服用5年他莫昔芬，服用他莫昔芬2~3年后改用芳香酶抑制剂5年，效果更好(图)。

图 激素治疗药物的作用

激素受体阳性乳腺癌在10年后仍然存在“晚期复发”的问题。尽管尚不清楚哪些人会出现晚期复发，但在选择药物时有必要考虑此类风险和药物副作用。

Luminal B 型的治疗策略

Luminal B型分两种：一种是激素受体阳性，HER2阳性;一种是激素受体阳性，HER2阴性，Ki-67高值。HER2阴性的Luminal B型也并非都需要化疗。有些单独使用内分泌疗法有效，有些是内分泌疗法和化疗均有效。

需要进行化疗时，无论术前还是术后效果都是一样的。所以说Luminal B型患者并不确定是否需要化疗。如果淋巴结转移较多，或肿块较大，只想部分切除，则需要化疗，而且术前治疗即可。如果无法选择，可先考虑手术，再进行Oncotype DX检测，根据检测结果确定治疗计划。虽然说在这种类型中，术前药物治疗取得pCR与其预后无关，但众所周知，即使没有达到pCR，与其他亚型相比，预后也很好。

HER2阳性型的治疗策略

该类型通过将常规化疗药物(蒽环类和紫杉烷类)与曲妥珠单抗(HER2抑制剂)结合使用，治疗反应率显著提高。术前药物治疗也有效。

在曲妥珠单抗尚未上市时，HER2阳性乳腺癌发展迅速，预后不良。现在，反而HER2阳性患者有望获得较高的治疗效果。我们知道，术前化疗后约40-60%的病例可达到pCR，乳房部分切除术的转化率很高。如果此类患者在术前化疗后能够获得pCR，预后将会非常好。

曲妥珠单抗与化疗药物联合使用。无论何种亚型，术前化疗通常都是使用蒽环类药物(表阿霉素、阿霉素等)或紫杉烷类药物(紫杉醇或多西他赛)的多药联合治疗。但要联合使用曲妥珠单抗时，则使用紫杉烷类化疗药物。因为曲妥珠单抗和蒽环类药物均具有心脏毒性，一般不一起使用。紫杉醇每周输注一次，持续12个周期;多西他赛每3周输注一次，持续4个周期;曲妥珠单抗从首次治疗开始每3周输注一次。有数据显示，曲妥珠单抗给药1年最有效。即使持续治疗2年，治疗效果也不会改变，但是副作用可能会变大，所以说持续用药1年最合适。

目前有两种新的HER2靶向药物正在使用中。一种是拉帕替尼。除了HER2之外，HER分子还包括HER1、HER3和HER4，HER2也会受到其他分子的影响，导致癌细胞增殖。拉帕替尼是一种口服药物，可抑制HER2和HER1的协同作用。另一种是帕妥珠单抗，它可以阻止HER2与HER3的 协同作用。迄今为止的临床试验结果显示，曲妥珠单抗+帕妥珠单抗联合组的pCR率明显优于单独曲妥珠单抗，并且该组合有望具有显著的追加效果。

根据ER性质分别治疗

HER2阳性分两种：ER阴性HER2阳性型和ER阳性HER2阳性型(Luminal B型HER2阳性)，治疗根据ER是阳性还是阴性而变化。

如果ER阴性，则采用化疗和分子靶向药物联合治疗。如果ER阳性，除了化疗和分子靶向药物治疗外，内分泌治疗也有效。

根据ER的表达情况，化疗和分子靶向药物治疗的疗效有所不同。ER阳性时pCR率较低，但如果给予内分泌治疗，则预后较其他类型会有显著改善。

三阴性乳腺癌的治疗策略

由于两个激素受体和HER2均为阴性，因此被称为三阴性。三阴性乳腺癌占所有乳腺癌的10-15%。由于尚未明确受体特异性治疗(内分泌疗法、分子靶向药物)，化疗是该类型的主要治疗方法。

许多人认为三阴性乳腺癌是最糟糕的乳腺癌类型，但有报道称，化疗治疗三阴性乳腺癌比激素受体阳性乳腺癌更有效。大约30%接受术前化疗的患者能够达到pCR。一旦达到pCR，预后更好。

但是，也有不到10%的患者在使用术前化疗后肿瘤进展变大，而这一部分患者往往对其他化疗药物也会表现出耐药性，预后不良。现阶段因为还无法在实施化疗前判断出是否会预后不良，所以一旦肿瘤稍有增大，就必须立即停止化疗并进行手术。虽然都叫做三阴性乳腺癌，但也包括预后良好的和预后不良的情况。最近，对三阴性乳腺癌的亚型研究取得了进展，正在积极进行研究以寻找针对每种亚型的有效治疗方法。

三阴性乳腺癌的术前化疗(新辅助化疗)的标准治疗是序贯给予蒽环类和紫杉烷类药物。常用的方案包括FEC疗法(氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺)、AC疗法(阿霉素+环磷酰胺)和EC疗法(表阿霉素+环磷酰胺)，随后联用紫杉烷药物(紫杉醇或多西他赛)进行多药治疗(表3)。

表3术前、术后主要化疗方案

*阿霉素(A)也称为多柔比星

FEC治疗流程示例

以圣路加国际医院为例

实际治疗中，在三种抗癌药物中加入止吐剂，按顺序静脉点滴。给药时间大约需要2小时。

生理盐水(保护血管)

止吐药物(15-30分钟)

表阿霉素(5-7分钟)

环磷酰胺(约60分钟)

氟尿嘧啶(约30分钟)

生理盐水(冲洗滴管内的抗癌药物)

每3周1次，重复4~6个周期。另外会开具在家服用的止吐药物和预防发热的抗生素，须遵医嘱服用。

目前，许多新药正在临床试验中，包括铂类药物、抗VEGF人源化单克隆抗体(贝伐珠单抗)、PARP抑制剂等。对于三阴性患者，未来的挑战是正确识别对目前治疗方案无效的预后不良的病例，并制定新的治疗策略